Med-Service

Menu główne:

Zgloszenie

Konferencja ZABRZE

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W KONFERENCJI SZKOLENIOWEJ ZABRZE 1991
22 października 2011 r - Wisła
Każde zgłoszenie zostanie potwierdzone telefonicznie lub drogą elektroniczną.

IMIĘ*:

NAZWISKO*:

MIEJSCOWOŚĆ*:

SPECJALNOŚĆ*:

E-MAIL*:

TELEFON*:

NA BANKIECIE CHCĘ SIEDZIEĆ Z:

W POKOJU CHCĘ NOCOWAĆ Z:

DANE DO FAKTURY:

Wyrażam zgodę na umieszczenie na stronie internetowej organizatora informacji o moim uczestnictwie w konferencji*:
TAK
NIE

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Medyczną MED-SERVICE 49-100 Niemodlin ul.Drzymały 4/1, na potrzeby organizacji konferencji ZABRZE 1991 oraz przesyłania drogą elektroniczną informacji nt ww. konferencji. Jednocześnie Agencja Medyczna MED-SERVICE informuje, że zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, podanie danych jest dobrowolne, a ponadto każdemu użytkownikowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania bądź usunięcia.

Akceptuję Nie akceptuję

FORMULARZ DO WYDRUKOWANIA
I PRZESŁANIA FAXEM

Powrót do strony głównej konferencji